Angaben zur Person *

Vorname

Nachname

Telefon / Handynummer *

Land

(###)

###

####

Geburtstag *

MM

TT

JJJJ

01 - Hattest du eine Gluten- und/oder Laktoseintoleranz? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

02 - Hattest du schon mal einen KPU-Wert ermitteln lassen? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

03 - Gab es Schwierigkeiten bei der Geburt (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals)? *

Ja

Nein

04 - Hattest du orthopädische OPs? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

05 - Hast du schon mal dein Kopfgelenk auf Symmetrie prüfen/korrigieren lassen? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

06 - Gab es bei deiner Geburt Schwierigkeiten (Nabelschnur, Zange, Saugglocke, Beckenendlage)? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

07 - Wurdest du zu früh geboren? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

08 - Wurdest du per Wunsch-/Notkaiserschnitt geboren? *

Ja

Nein

Weiß ich nicht

09 - Stresst dich direkter Augenkontakt? *

Ja

Nein

10 - Bist du lichtempfindlich? *

Ja

Nein

11 - Bist du geräuschempfindlich? *

Ja

Nein

12 - Reagierst du stark auf unerwartete Berührungen? *

Ja

Nein

13 - Reagierst du überdurchschnittlich ängstlich oder hast du isolierte Ängste wie z.B. Prüfungsangst? *

Ja

Nein

14 - Bist du leicht ablenkbar? *

Ja

Nein

15 - Leidest du an Asthma, Allergien oder häufigen Infekten? *

Ja

Nein

16 - Leidest du an Diabetes Typ 1 oder Typ 2? *

Ja

Nein

17 - Hast du eine geringe Stresstoleranz? *

Ja

Nein

18 - Leidest du unter häufigen Schulter- und Nackenverspannungen? *

Ja

Nein

19 - Bist du leicht reizbar und wütend? *

Ja

Nein

20 - Liebst du Routine? *

Ja

Nein

21 - Hast du Schwierigkeiten mit der Atmung (z.B. Asthma)? *

Ja

Nein

22 - Hast du generell einen hohen/schwachen Muskeltonus? *

Ja

Nein

23 - Hast du Gleichgewichtsprobleme (am hohen Gebäude hochschauen oder in die Tiefe schauen)? *

Ja

Nein

24 - Leidest Du unter Reiseübelkeit? *

Ja

Nein

25 - Hast du eine eher gekrümmte Körperhaltung? *

Ja

Nein

26 - Leidest du häufiger unter Schwindel? *

Ja

Nein

27 - Hast du eine eher schlechte Raumorientierung? *

Ja

Nein

28 - Hast du Orientierungsschwierigkeiten? *

Ja

Nein

29 - Wirkst du oft unorganisiert und vergesslich? *

Ja

Nein

30 - Hattest du einmal ein Schleudertrauma oder einen Sportunfall?

Ja

Nein

31 - Hast du Schwierigkeiten mit dem Fangen und Werfen? *

Ja

Nein

32 - Neigst du zum Zehenspitzengang? *

Ja

Nein

33 - Hast du einen eher staksigen Gang? *

Ja

Nein

34 - Wurde bei dir ADHAS/ADS festgestellt? *

Ja

Nein

35 - Leidest du unter dem "Restless Legs"-Syndrom (Zittern der Beine), wenn du am Tisch sitzt? *

Ja

Nein

36 - Hast du das Gefühl, die Beine unter dem Tisch ausstrecken zu müssen, wenn du in der Schreibposition sitzt? *

Ja

Nein

37 - Redest du übermäßig viel und schnell? *

Ja

Nein

38 - Hast du im Vierfüßlerstand eine Faust oder drehst du deine Hände nach außen? *

Ja

Nein

39 - Bist du kurzsichtig? *

Ja

Nein

40 - Hattest du einen Bandscheibenvorfall an der HWS, BWS oder LWS? *

Ja

Nein

41 - Schlingst du beim Sitzen deine Beine um die Stuhlbeine herum? *

Ja

Nein

42 - Hast du eine Beinlängendifferenz? *

Ja

Nein

43 - Drehst du deine Hände im Vierfüßlerstand / Liegestütz nach außen u/o überstreckst du dabei deine Ellbogengelenke? *

Ja

Nein

44 - Sitzt du gern im Schneidersitz oder auf einem Bein? *

Ja

Nein

45 - Hast du Probleme beim Schwimmen (v.a. Brustschwimmen) oder beim Schwimmenlernen? *

Ja

Nein

46 - Hast du im Vierfüßlerstand oder im Unterarmstütz eine Faust? *

Ja

Nein

47 - Hast du Ischias? *

Ja

Nein

48 - Kannst du dich schlecht längere Zeit konzentrieren? *

Ja

Nein

49 - Leidest du unter einer Hüft- oder Kniearthrose? *

Ja

Nein

50 - Hast du einen Buckel? *

Ja

Nein

51 - Leidest du unter häufigen und langanhaltenden Wirbelsäulenschäden (Rückenprobleme)? *

Ja

Nein

52 - Hast du unspezifische und/oder langanhaltende Knie- oder Hüftprobleme? *

Ja

Nein

53 - Hast du das Gefühl, generell schief zu sein/gehen? *

Ja

Nein

54 - Vermeidest du enge Kleidung, engen Hosenbund, Gürtel? *

Ja

Nein

55 - Leidest du unter einer Skoliose in der BWS oder in der LWS? *

Ja

Nein

56 - Gehst du eher ungern oder fällt dir das Gehen eher schwer? *

Ja

Nein

57 - Wurde bei dir LRS (Lese-Rechtschreib-Schwäche) diagnostiziert? *

Ja

Nein

58 - Wurde bei dir eine Beckenschiefstellung festgestellt? *

Ja

Nein

59 - Legst du beim Schreiben das Blatt im 90°-Winkel vor dich hin oder drehst du den Kopf zur Seite? *

Ja

Nein

60 - Hast du Rechts-links-Differenzierungsprobleme? *

Ja

Nein

61 - Würdest du sagen, dass du tendenziell eher einseitige Körperprobleme hast? *

Ja

Nein

62 - Neigst du dazu, beim Steuern eines Autos oder beim Radfahren unabsichtlich in die Richtung der Kopfdrehung zu fahren? *

Ja

Nein

63 - Hattest du einen Hörsturz oder häufiger Ohrenentzündungen? *

Ja

Nein

64 - Hältst du beim Schreiben den Stift verkrampft und nicht in der klassischen 3-Punkt-Haltung? *

Ja

Nein

65 - Drückst du beim Schreiben den Stift eher zu fest auf? *

Ja

Nein

66 - Beobachtest du bei dir eine eher unkoordinierte Grob- oder Feinmotorik? *

Ja

Nein

67 - Hast du Koordinationsprobleme (z.B. Hand-Fuß)? *

Ja

Nein

68 - Sind deine Hände und Arme stark angespannt oder hattest du bereits ein Karpaltunnelsyndrom? *

Ja

Nein

69 - Knirscht du mit den Zähnen oder trägst du nachts eine Aufbiss-Schiene? *

Ja

Nein

70 - Stehst du oft an der Innenkante der Füße und kannst das an der Abnutzung der Schuabsätze erkennen? *

Ja

Nein

71 - Stehst du oft auf der Außenkante der Füße und kannst das an der Abnutzung der Schuhabsätze erkennen? *

Ja

Nein

72 - Rollst du beim Gehen deine Zehen ein (entsprechend einer Greifbewegung)? *

Ja

Nein

73 - Hast Du Artikulationsprobleme (z.B. Lispeln)? *

Ja

Nein

74 - Bewegst Du beim Schreiben deine Zunge oder beißt du die Zähne zusammen? *

Ja

Nein

75 - Kaust du an deinen Nägeln oder gern auch an einem Bleistift? *

Ja

Nein

76 - Isst du tendenziell eher mit offenem Mund?? *

Ja

Nein

77 - Fällt dir auf, dass deine Socken immer am großen Zeh durchgewetzt sind? *

Ja

Nein

78 - Ist das Oberleder deiner Schuhe an der Stelle des großen Zehs nach oben gewöllbt? *

Ja

Nein

79 - Hast du schwache Knöchel und neigst leicht zum Umknicken? *

Ja

Nein

80 - Hast du einen Plat-, Senk- oder Spreizfuß? *

Ja

Nein

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